Inscripcción I Rally de Torrelodones

	II RALLYE DE REGULARIDAD DE TORRELODONES (III TRECE Copa de Clásicos Fly CarModel)
Conductor
Nombre Apellidos
DNI Club
Domicilio calle Nº Piso
Población Provincia CP
Teléfono email
Acompañante
Nombre Apellidos
DNI Club
Domicilio calle Nº Piso
Población Provincia CP
Teléfono email
Vehículo
Marca Modelo Color Cilindrada
Matrícula Fecha de matriculación dd/mm/aaaa ITV hasta dd/mm/aaaa
Asegurado en Póliza número Valedero hasta dd/mm/aaaa
Información adicional y derechos de inscripción
Realizar transferencia o ingreso de 120 euros a la cuenta: Titular: Rally Torrelodones Cuenta número 2100/3821/15/0100109394 Entidad: La Caixa, sucursal de Cobeña (Madrid) Importante: reseñar en el campo "concepto" de la transferencia o ingreso el nombre del piloto. Cada inscripción debe ir acompañada de una copia del resguardo de ingreso o transferencia, fotocopia del permiso de circulación, ficha técnica con ITV en vigor y póliza de seguro del vehículo. El vehículo ira equipado con un extintor de al menos 1 kg. Las inscripciones pueden enviarse por email a rallytorrelodones@clubrenault8y10.com, fax al 914550512 o por correo a Club Renault 8, 8TS y 10 de España, Avenida de la Constitución, 19 28863 Cobeña – Madrid. Más info. sobre inscripciones: Enrique Andrés 696926271 rallytorrelodones@clubrenault8y10.com Reconozco como auténticos los datos arriba reseñados. En a de de 2004.

Boletín de inscripción "on line"